Síndrome del túnel tarsiano

Definición
Se conoce como túnel del tarso al sitio localizado en la parte interna del tobillo, posterior e inferior al maléolo medial, por donde pasa el nervio tibial posterior, la arteria y la vena y los tendones flexores. El síndrome del túnel tarsiano se refiere a la compresión del nervio en el interior de este canal, pero el término se ha aplicado de manera poco estricta a la neuralgia del nervio tibial posterior de diferentes causas.

Anatomía
En el tobillo el nervio tibial posterior pasa a través de un canal osteofibroso bajo el retináculo flexor (ligamento lacinado). Este techo fibroso no distensible se extiende desde el maléolo interno, en los sentidos posterior e inferior, hasta el lado interno de la tuberosidad del calcáneo y mide entre 2,5 y 3 cm de ancho, con bordes indefinidos. Su borde proximal continúa con la fascia profunda que cubre la pantorrilla; en el plano distal, su borde anterior continúa con la fascia profunda de la mitad interna de la planta. Desde este techo fibroso se proyectan tabiques hasta el calcáneo, que separan los tendones del tibial posterior, el flexor largo de los dedos del pie y el flexor largo del dedo gordo. Entre estos últimos dos tendones, el nervio tibial, la arteria tibial posterior y las venas satélite atraviesan el "túnel tarsiano".
A nivel del túnel, el nervio tibial posterior y se divide en los nervios plantares interno y externo, y además del nervio alberga a la arteria y vena tibiales posteriores y a los tendones flexores plantares del pie (flexor largo de los dedos, tibial posterior y flexor largo del primer dedo).

Causas
El nervio tibial puede ser comprimido por presión fuera o dentro de este túnel.
Comprensión desde fuera del túnel:
fragmentos óseos secundarios a fracturas desplazadas del extremo distal de la tibia, el astrágalo o el calcáneo,
tenosinovitis o gangliones de una vaina tendinosa adyacente,
invasión de hueso y partes blandas en caso de artritis reumatoidea o espondilitis anquilosante
alteraciones anatómicas, como el valgo del retropié (la tensión del nervio aumenta con la dorsiflexión y eversión del pie)
Compresión del nervio tibial desde dentro del túnel:
varicosidades,
tumor nervioso (neurilemoma)
fibrosis perineural
lipoma
exostosis

Manifestaciones clínicas y diagnóstico
El síndrome del canal del tarso o tarsiano se caracteriza por:
Dolor y parestesias en la cara plantar del pie e irradiado hacia los dedos o hacia la parte distal de la cara interna de la pantorrilla, entumecimiento, pinchazos o sensación de quemazón de intensidad variable, que dificultan la marcha y que típicamente empeoran en la noche o cuando el talón se coloca en extremos de dorsiflexión
Disminución del control de la flexión plantar y dorsal de los dedos, con la consiguiente dificultad de separación de los mismos, consecuencia, por lo general, de la compresión del nervio tibial posterior o de alguna de sus ramas terminales (nervio plantar interno, nervio plantar externo y nervio calcáneo interno).
Atrofia de los músculos intrínsecos del pie que puede originar un aumento del puente plantar (pie cavo). Podría provocar dedos en garra en forma secundaria.
Maniobra de Tinel positiva.
La compresión manual durante 30 segundos puede reproducir los síntomas.
Es recomendable realizar también el test de discriminación de dos puntos en los lados mediales y laterales de ambos pies. Si la discriminación de dos puntos se encuentra aumentada en uno de los lados del pie, esto indicaría que rama del nervio plantar se encuentra comprimida.
Electromiograma y velocidad de conducción nerviosa. Aparecen alteraciones en el 80% de los casos. De todas formas hace falta un explorador experimentado. la clínica es lo que manda a la hora de tomar una decisión.
Resonancia Magnética. Útil para identificar gangliones o masas intrínsecas en el sitio específico de la compresión

Tratamiento

Conservador: El tratamiento conservador puede consistir en antiinflamatorios o en la elevación temporal del tacón del calzado o en infiltraciones locales o en varios de ellos combinados, según la causa desencadenante.

Quirúrgico: La descompresión está indicada para aquellos casos confirmados. El nervio tibial y sus ramas deben ser expuestas con meticulosidad y desalojadas. Hay que recordar que el retináculo flexor es un engrosamiento fibroso de la fascia profunda de recubrimiento proximal de la pantorrilla. La liberación debe incluir la incisión de 1 a 2 cm de la fascia profunda por arriba del borde proximal del retináculo flexor, además de seguir los nervios plantares interno y externo, por debajo del abductor del dedo gordo, dado que una o ambas de estas ramas pueden atravesar los cabestrillos fasciales cuando ingresan en la superficie plantar del pie. Si hay un pie plano asociado se debe seguir el nervio plantar interno por debajo del nivel de la tuberosidad escafoidea, para verificar que esta rama no esté comprimida por el ligamento calcaneoescafoideo o los tendones del flexor largo del dedo gordo y el flexor largo de los dedos del pie, cuando cruzan. Esto significa que se debe liberar parte del origen de abductor del dedo gordo y retraer este músculo en sentido plantar. Los resultados no son tan satisfactorios como en otros síndromes compresivos.